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MOMOシリーズ
お試し
スタッフ訪問
申し込みフォーム

(こちらからお申込みください)

利用規約

  • 訪問サービスは、東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県・山梨県に在住の個人様を対象といたします。それ以外の地域にお住まいの方はお申込みいただけません。(※販売業者様、他の販売業者に依頼済みの方、お試しのご利用者様が特定されていない場合もお申込みいただけません)
  • お試しは購入検討を前提としたサービスです。開発や研究を目的としたご利用はお断りしております。
  • 付属の説明書等に記載された利用方法以外の使い方はしないでください。
  • 初回の訪問時にご本人様にフィッティングをさせて頂きます。お使いになれるようでしたら、そのまま10日間ほどお試しください。2回目に回収に伺います。
  • 費用について:訪問サービス費として2回目に回収に伺った際に、2回分として5,500円(税込み)を現金で頂戴いたします。もし初回のお試しのみで終了した場合には、その際に3,300円(税込み)を現金で頂戴いたします。
  • 事前にMOMOのご利用が難しいと判断した場合は訪問を見合わせていただくことがあります。
  • 利用中に破損した場合は、必ずご連絡ください。ご連絡がない場合は、修理費用を請求いたします。
  • 記載の個人情報は弊社にて厳重に管理し、弊社プライバシーポリシー利用目的 の範囲内で利用します。個人情報の取り扱いについては、弊社のプライバシーポリシーに準じます。
  • 輸送に伴いお客様が指定または変更した受取方法(置き配等)によって、お貸出し機器等の紛失や破損が確認された場合は、お貸出し機器等の商品代金相当額をご請求させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  • 利用規約については、弊社webページの利用規約に準じます。

MOMOシリーズ お試し スタッフ訪問 申し込み

以下のフォームに必要事項を入力して「入力内容の確認へ」ボタンを押してください。
お試しセットの詳細については、MOMOお試し申込ページをご参照ください。

利用規約のご同意必須

(※上記の利用規約をお読みになりご同意いただけるときだけチェックしてください)

訪問エリアの確認必須
ご希望のデモ機のセッティング必須


希望訪問日必須
(※ご希望に添えない場合もあります)

(例:「4月の中旬を希望」「5月の水木金を希望」「6月第2週を希望」等
今後の連絡についてのご希望必須

お申込み者種別必須

お申込み者お名前必須
(※法人名・職種もご記入ください)
(100文字以内)
お申込み者ふりがな
メールアドレス必須

(再度入力)

(再度入力)

お申込み者電話番号必須
お申込み者郵便番号必須
お申込み者住所必須
どのようにMOMO/MOMOプライムのことを知りましたか?必須








その他
訪問先 (訪問時にご利用になる方がいらっしゃる場所をご記入ください)


訪問先種別

訪問先お名前
(※法人名もご記入ください)
訪問先ふりがな
訪問先電話番号
訪問先郵便番号
訪問先住所
利用者年齢
利用者性別

利用者の疾病障害




その他
MOMOを使ってやってみたいこと
(例:食事、パソコン・タブレット操作、楽器の演奏など)
補装具申請について教えてください。
(例:自費購入を検討、補装具申請を検討、補装具申請の予定時期など)
ご連絡事項

電話でのお問い合わせ

平日 10時〜12時/13時〜17時
(土日祝祭日・年末年始などの定休日を除く当社営業日)